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政府信息依申请公开申请表
日期:2016-12-27      [ 关 闭 ]

政府信息申请受理机关:            

公  民

姓    名

工作单位

证件名称

证件号码

联系电话

邮政编码

联系地址

传    真

电子信箱

法人或其他组织

名  称

法人代表

联系人姓名

联系人电话

联系地址

邮  编

电子信箱

传  真

所需信息内容

所需信息的内容描述

所需信息的指定提供载体形式(可多选)

□纸质   □电子邮件  

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

选 填 部 分

所需信息的名称

所需信息的索引号

所需信息的用途

是否申请减免费用

□不申请

□申请。请提供相关证明。

获取信息的方式

□自行领取    □邮寄或传真

□电子邮件    □电话告知

身份证明附件

申请人身份证明材料复印件

委托授权书(有委托代理人的)

申请人:(签名或者盖章)